‘4세대 실손의료보험(실손보험)’이 다음달 도입을 앞두고 있어 보험 갈아타기를 고민하는 소비자들이 늘고 있다. 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여에 대해 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것이 4세대 실손보험의 핵심이다. 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 보험 갈아타기 여부를 신중히 판단해야 한다는 것이 업계의 조언이다.
1일 금융당국과 보험업계에 따르면, 7월 1일 도입되는 4세대 실손보험은 보험사들 준비를 거쳐 8월 이후 판매될 예정이다. 현행 3세대 실손보험은 급여·비급여를 통합한 기본형과 도수치료 등 비급여 특약형 부분이 결합된 상품구조다. 특약형에서 일부 가입자의 과잉치료가 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 비판을 받았다. 이에 4세대 실손보험은 보험금 누수 논란을 빚은 도수치료와 비급여 주사제 등 항목에 대한 보장 요건이 까다로워진다.
도수치료는 매 10회를 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에 한해 추가로 연간 최대 50회까지 보험 청구가 가능하다. 비타민이나 영양제 등 비급여 주사제도 약사법령상 허용되는 경우에만 보장되도록 제한한다. 반면 급여진료(주계약)에 대한 보장은 확대된다. 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등에 대해서도 보장해준다. 치료가 필요하다고 인정되면 여드름과 같은 피부질환도 보장된다.
4세대 실손보험부터 급여를 주계약으로, 비급여 항목을 특약으로 분리한다. 직전 1년동안의 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증 구간이 5단계로 나뉜다. 전년 비급여 보험금 지급액이 0원이면 기준 보험료에서 5% 가량 할인해준다. 0원 초과~100만원 미만이면 할인·할증 없이 보험료를 유지할 수 있고, 직전 1년간의 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상~150만원 미만이면 할증 100%(3단계), 150만원 이상~300만원 미만이면 할증 200%(4단계), 300만원 이상이면 할증 300%(5단계)가 적용된다. 충분한 통계 확보, 비급여 차등제의 안정적 운영을 위해 비급여 진료에 따른 보험료 할인·할증 제도는 상품 출시 후 3년이 경과한 시점인 2024년부터 실제 적용된다.
불필요한 의료 이용방지를 위해 의료비 이용액 중 가입자가 부담해야 하는 자기부담 비율도 상향된다. 현재 10~20%이던 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담률은 30%로 늘어난다. 금융당국은 자기부담률 상향 등으로 인해 보험료 부담이 기존 실손보험 대비 최대 70% 절감될 것으로 내다봤다. 금융위원회에 따르면 4세대 실손은 2009년 10월 이전까지 팔린 ‘구(舊)실손’에 비해서는 약 70%가 낮아졌다. ‘표준화 실손’(2009년 10월~2017년 3월 판매)에 비해서는 50%, 2017년 4월부터 지금까지 판매되고 있는 신(新) 실손보험(일명 ‘착한 실손보험’)에 비해서는 약 10%가 낮아졌다.
또 4세대 실손보험은 신규 가입자부터 적용된다. 기존 보험을 가입한 사람들이 새 상품으로 갈아타지 않는 한 할인·할증은 적용되지 않는다. 기존 보험 가입자가 4세대 실손보험으로 갈아타기를 원할 경우 쉽게 전환할 수 있도록 보험사 심사가 최소화된다. 전환 후 기존 상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간이 현행 15일에서 6개월로 연장된다. 재가입 주기는 15년에서 5년으로 단축된다.
전문가들은 현재의 보험료가 부담되고, 병원 이용이 적을 경우 4세대 실손으로의 갈아타기를 고민해볼 것을 권한다.
정성희 보험연구원 손해보험연구실장은 “기존 보험가입자의 경우 현재 납부하고 있는 보험료, 갖고 있는 상품의 보장내용 등을 비교해야 하는데, 구실손의 경우 표준화나 착한실손 대비 보장이 넓다”며 “자기부담금이 거의 없다는 것이 장점이지만, 보험료가 비싸다. 구실손은 15~20년 가까이 보험계약을 유지했던 사람들이고 중장년층이 대거 포진돼있다”고 말했다. 이어 “구실손에 가입해있는 사람은 보험료 부담이 있을텐데, 계속 보험료 부담을 안고 아플 때 자기부담금이 거의 없이 병원을 이용할 것인지 아니면 병원을 평소에 잘 이용하지 않고 꼭 필요할 때만 가는데, 그 때 자기부담금을 부담할 것인지의 문제”라며 “본인의 건강상태나 의료 이용성향, 보험료를 부담할 수 있는 경제적 여력이 되는지 등을 검토해서 계약 전환을 할 것인지 말것인지를 결정해야 한다”고 부연했다.